 | flipperina |
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...come ho già fatto... prima di postare preciso che i dati che riporto sono utili esclusivamente per fare un quandro delle conoscenze attuali sulla malattia senza che ciò significhi che sono d'accordo o voglio convincere sul fatto che questa sia la strada principale di approccio diagnostico e terapeutico per la malattia di Crohn.  Trattamento farmacologico della malattia di Crohn "Sebbene la causa della Malattia di Crohn resti sconosciuta, il suo trattamento ha fatto grandi progressi. Questi progressi si basano soprattutto sull'esperienza accumulata, che permette di precisare il ruolo di ciascun metodo terapeutico (farmaco, intervento chirurgico, regime alimentare), eventualmente associati. Sebbene esistano degli schemi terapeutici, se non addirittura delle regole di prescrizione di solito giudiziose, non si può perdere di vista il fatto che ciascun paziente propone dei problemi specifici, che ogni situazione impone una scelta terapeutica specifica. Questo capitolo comporta un'idea dell'arsenale terapeutico e una serie di principi generali che non hanno, evidentemente, senso se non sono adattati ad ogni paziente. La regola universale è la necessità di una buona collaborazione tra il paziente, la sua famiglia, il gastroenterologo e il chirurgo, in caso di necessità.
Farmaci:
Per comodità, è stata introdotta l'abitudine di classificare i medicinali in funzione degli effetti che ci si aspetta. Così, si distinguono da una parte le medicine che colpiscono sintomaticamente, cioè la cui azione sopprime i sintomi della malattia (come i dolori addominali e la diarrea), e dall'altra parte i medicinali con scopo curativo, cioè che colpiscono la Malattia di Crohn stesso, e non solamente le sue conseguenze funzionali.
Trattamento sintomatico
Il trattamento dei sintomi necessita un'analisi corretta del loro significato perché possono essere la conseguenza di meccanismi patologici vari. In altre parole, una spinta evolutiva della Malattia di Crohn non è né l'unica causa né quella più frequente dei sintomi. Migliore è la comprensione del o dei meccanismi dei dolori e soprattutto della diarrea, più efficace ne sarà il trattamento.
Le medicine abitualmente più utili per combattere i dolori addominali sono gli antispastici. La loro azione contro gli spasmi può essere esercitata a livello delle fibre nervose, delle fibre muscolari o di entrambi. I prodotti che contengono aspirina sono sconsigliati perché possono essere aggressivi per la mucosa dello stomaco.
I meccanismi della diarrea sono vari. A volte, si tratta di una falsa diarrea (cfr. cap. "Sintomi ") il cui trattamento è quello della costipazione. Altre volte, le emissioni dell'ano sono frequenti ma senza materiali fecali, unicamente costituite di muco, sangue e pus. Queste emissioni non fecali, conseguenza di ulcerazioni del retto o del colon, possono sparire solo con la cicatrizzazione delle ulcerazioni grazie al trattamento a scopo curativo. Esiste in genere una componente motrice all'origine della diarrea, in altre parole il transito è accelerato (soprattutto in caso di antecedenti chirurgici). I farmaci che rallentano il transito possono, dunque, essere utili. Tuttavia il meccanismo della diarrea è più complesso: un difetto d'assorbimento degli acidi biliari (quando l'ileo è colpito o è stato resecato) può scatenare una diarrea importante, perché i sali biliari sono irritanti per la mucosa del colon. Il trattamento ricorre, allora, a dei prodotti capaci di legarsi ai sali biliari e dunque di sopprimere il loro potere irritante (cfr. cap." Funzioni ").
Altri sintomi possono corrispondere a delle cause diverse, come la stanchezza, la mancanza d'appetito, la perdita di peso. Possono essere la conseguenza dei sintomi precedenti (dolore, diarrea), ma possono anche essere dovuti a delle carenze di vitamine o di minerali. Questi deficit sono facilmente trattati apportando la o le vitamine e minerali mancanti. Questi argomenti saranno trattati nel capitolo "Nutrizione & Dieta ", ma vogliamo, prima di tutto, attirare l'attenzione sulla relativa frequenza delle carenze di ferro e, in caso di resezione vecchia, di vitamina D e B12 (cfr. cap." Funzioni" e "Alimentazione"). In effetti, il trattamento delle carenze deve essere preventivo, un supplemento di vitamine e minerali permette di evitare l'apparizione dei sintomi di carenza.
Trattamento curativo
Le ipotesi eziologiche della Malattia di Crohn (cfr. cap. "Cause") hanno avuto diverse applicazioni terapeutiche i cui risultati non sono sempre stati convincenti. Affermare che una medicina sia efficace impone attualmente una pratica scientifica lenta e rigorosa. Non basta, in effetti, che uno o più medici prescrivano un prodotto con successo perché il suo interesse possa essere considerato come certo. Potrebbe trattarsi di una semplice coincidenza con un miglioramento spontaneo della Malattia di Crohn o di un "effetto placebo". Questo "effetto placebo" raggruppa l'insieme delle conseguenze della prescrizione di una sostanza senza effetto farmacologico, cioè povera di "principio attivo". Quest'effetto è ben noto nel corso delle malattie psicosomatiche come l'ulcera gastroduodenale ma è anche importante durante le malattie organiche come l'insufficienza coronaria. Dimostrare l'efficacia di una medicina impone, dunque, di dimostrare la sua superiorità in rapporto ad un placebo. La comparazione tra un medicinale testato e il placebo deve essere fatta in un ambito terapeutico, il cui rigore permette di evitare gli effetti del caso. Tale metodo di procedere scientifico non può evidentemente essere proibito da punto di vista etico se qualche trattamento non ha provato la sua efficacia. Quando esistono dei trattamenti già provati, devono servire da riferimento per il nuovo medicinale da testare di cui si confronterà l'efficacia, ma anche la tollerabilità. Così si accumula la conoscenza scientifica, e progredisce la terapeutica. Per quanto riguarda la Malattia di Crohn, i progressi sono costanti. Questo capitolo, basato sui risultati dei lavori scientifici pubblicati fino al novembre 1999 dovrà dunque essere regolarmente aggiornato. Nella precedente edizione si poteva leggere: " Attualmente varie medicine hanno un'azione dimostrata sulle spinte evolutive della Malattia di Crohn ma nessuna ha, fino ad oggi, dato la prova della sua efficacia nella prevenzione delle spinte evolutive della malattia. Un trattamento di fondo è, dunque, sempre attivamente ricercato (quando è già stato trovato nel corso di una malattia vicina alla Malattia di Crohn, la rettocolite emorragica).". Questo era esatto nel 1989, ma non lo è più dal 1990. Il primo studio che dimostrava l'interesse di un trattamento prolungato nella prevenzione delle spinte della Malattia di Crohn, è comparso nel 1990 grazie al lavoro di più studiosi francesi.
Quali sono i medicinali capaci di combattere una spinta evolutiva della Malattia di Crohn? La sulfasalazina è uno dei medicinali utilizzati durante la Malattia di Crohn. La sua superiorità in confronto al placebo è stata dimostrata da un vasto studio realizzato negli Stati Uniti in più di 300 malati con spinte evolutive. Le dosi prescritte vanno spesso da 3 a 4 g/giorno. La sua tolleranza digestiva è migliorata dall'assunzione delle compresse durante i pasti (e non prima come in molti casi). Malgrado questa precauzione, a volte persistono (ma raramente) dei disturbi gastrici come la nausea: questi possono essere evitati aumentando progressivamente le dosi. Gli effetti collaterali sono rari e reversibili quando s'interrompe la terapia: anemia, diminuzione del numero dei globuli bianchi, mal di testa, abbassamento transitorio della fertilità nell'uomo (ma non della funzione sessuale) e rare reazioni allergiche. Notiamo che la sulfasalazina può essere assunta senza rischi durante la gravidanza. Certi malati non possono dunque beneficiare dell'azione della sulfasalazina per la diminuzione dei globuli bianchi o per una reazione allergica, per esempio. Un'apertura terapeutica è stata, tuttavia, resa possibile grazie ai progressi compiuti dalla conoscenza della sua composizione e della sua modalità d'azione.
È stato dimostrato che solo una delle sue due componenti è attiva. La sulfasalazina è, in effetti, composta dall'unione di due molecole: il 5-amminosilicato o 5-ASA, che è la molecola attiva e la sulfapiridina che è allo stesso tempo inattiva e causa degli effetti collaterali. Normalmente, il legame tra queste due molecole è rotto dai germi fisiologicamente presenti nel colon: il 5-ASA così liberato può, allora, essere attivo. Questo meccanismo d'azione spiega l'efficacia della sulfasalazina esclusivamente a livello colico..
Questo ostacolo può essere superato in tre modi:
Sia con l'unione di due molecole di 5-ASA che saranno liberate nel colon;
Sia con la somministrazionelocale di 5-ASA, con clistere contro le lesioni retto coliche o attraverso supposte se il problema è limitato al retto.
Sia con la fabbricazione di compresse con un rivestimento protettore del 5-ASA, che è, così, liberato progressivamente a livello dell'ileo e del colon o solamente a livello del colon.
I corticoidi sono certamente i medicinali più efficaci nelle spinte acute della Malattia di Crohn ma i loro inconvenienti fanno sì che siano di solito riservati alle spinte evolutive di una certa gravità. Sono disponibili sotto forma di compresse, d'iniezioni o di preparazioni da utilizzare per via anale (clisteri) o creme intra rettali. Qualunque sia la modalità si somministrazione, l'efficacia è, il più delle volte, rapida, caratterizzata da un miglioramento dello stato generale e dell'appetito e la regressione dei dolori. Schematicamente, la via intra venosa è riservata per le situazioni acute che necessitano di ricovero in ospedale, e i clisteri, o le pomate, intra rettali sono indicati nelle localizzazioni retto coliche della Malattia di Crohn.
Gli effetti collaterali dei corticoidi sono proporzionali alle quantità assunte, cioè alla dose quotidiana e alla durata del trattamento. Presi in grandi dosi per un periodo prolungato, i corticoidi espongono a certi rischi la cui prevenzione impone delle misure precise. Così, la loro azione sui reni scatena una perdita attraverso le urine di potassio. Il rischio di carenza di potassio, potendo scatenare dei crampi muscolari può essere prevenuto con l'apporto di cloruro di potassio. Un regime alimentare senza sali non evita sempre l'aumento di peso che è dovuto ad una modifica della ripartizione dei grassi. Al contrario, un regime privo di sali sarebbe certamente inutile e a volte pericoloso in caso di diarrea abbondante perché le feci sono ricche di sali e una compensazione insufficiente di cloruro di sodio (sale da cucina) sfocerebbe in una carenza di sodio.
A lungo termine, i corticoidi favoriscono la demineralizzazione delle ossa, complicanza che può essere prevenuta con un apporto complementare di calcio e vitamina D.
La precauzione più importante da prendere durante un trattamento prolungato con i corticoidi è di capire la necessità assoluta di non terminarne l'assunzione in modo brutale. Oltre al rischio di ricaduta della Malattia di Crohn, c'è soprattutto un rischio vitale dovuto all'insufficienza surrenale acuta così provocata. I corticoidi sono, in effetti, tutti derivati dall'ormone naturale prodotto dalle ghiandole surrenali. L'apporto dall'esterno dei corticoidi ha come effetto di mettere a riposo le ghiandole surrenali dell'organismo che fermano la loro produzione ormonale. Solo la sospensione molto progressiva dei corticoidi permette alle ghiandole surrenali di svegliarsi e di riprendere la produzione di ormoni vitali per l'organismo. In pratica, le precauzioni da prendere per evitare di essere in una situazione di sospensione brutale del trattamento sono soprattutto due circostanze particolari: la lontananza da casa e il vomito. In caso di soggiorno prolungato lontano di casa, bisogna prevedere delle riserve di medicinali sufficienti, soprattutto se il luogo del soggiorno non è all'avanguardia nelle infrastrutture sanitarie. Una situazione più rara, ma che potrebbe essere grave è l'impossibilità di prendere delle compresse per via di nausee importanti con vomito, qualunque sia la causa intercorrente. Se l'ingestione di compresse effervescenti si rivela impossibile, non bisogna attendere la guarigione della causa scatenante il vomito, ma consultare immediatamente un medico per decidere l'assunzione di corticoidi attraverso iniezioni.
Le altre precauzioni legate ad una terapia prolungata con corticoidi sono casi personali. Così, il soggetto diabetico dovrà essere particolarmente attento perché l'equilibrio del suo diabete rischia di essere alterato. Il paziente che ha, o ha avuto, un'ulcera gastrica o duodenale, o una gastrite è esposto al rischio di acutizzazione della sua malattia gastroduodenale. L'associazione di un trattamento contro l'ulcera ai corticoidi sembra giustificato in questi casi ma solo in questi casi. In assenza di malattie gastroduodenale evolutiva o recente, ci sembra, in effetti, inutile aggiungere sistematicamente delle medicazioni gastriche o dei medicinali antiacidi. L'aggressività dei corticoidi contro la mucosa gastrica è una leggenda molto diffusa ma recentemente smentita. Le diverse protezioni per proteggere lo stomaco non devono essere prese senza una ragione precisa, perché possono ostacolare l'assorbimento dei corticoidi se non vengono rispettati i tempi d'assunzione (un'ora dopo i pasti).
Per evitare questi effetti generali dei corticoidi sull'organismo, la ricerca si è orientata verso dei nuovi tipi di corticoidi che agirebbero solo localmente sull'intestino. Può accadere che dei corticoidi non siano assorbiti o siano assorbiti e rapidamente resi inattivi perché trasformati nel fegato in prodotti privi d'azione. Rispetto ai corticoidi tradizionali, la tolleranza è migliorata con, in particolare, minori effetti sulle ghiandole surrenali ma la loro efficacia è minore.
Riassumendo, i corticoidi sono dei medicinali indispensabili durante le spinte evolutive della Malattia di Crohn. Sono meglio tollerati quando il paziente ne conosce i loro effetti secondari e come prevenire il loro sopraggiungere. Gli effetti indesiderati (alimentazione povero di sali) sono di regola ben accettati perché ben compensati dall'effetto benefico rapido. Questo non è, sfortunatamente, assolutamente costante: in certi malati le spinte evolutive non reagiscono ai corticoidi. Tra queste forme dette corticoresistenti, ce n'è un gruppo in particolare, detto corticodipendenti, in cui non è possibile scendere al di sotto di una certa dose perché in tal caso le spinte fanno il loro ritorno. Queste rare forme corticoresistenti e corticodipendenti pongono dei problemi terapeutici difficili, su cui ritorneremo (cfr. cap. "Alimentazione artificiale").
Il metronidazolo è un antibiotico che agisce solo su certi germi microbici e parassitari. Senza che si sappia esattamente attraverso quale meccanismo, si è rivelato efficace nelle lesioni anali e perineali della Malattia di Crohn (cfr. cap. " Manifestazioni intestinali "). La sua tollerabilità è molto buona, ma associato all'assunzione d'alcolici può dare nausea e vomito. Nel caso di trattamenti prolungati con dosi alte, può comparire una certa tossicità per i nervi degli arti; si manifesta con formicolio delle estremità degli arti.
La ciprofloxacina è un antibiotico più recente che si è anch'esso rivelato efficace, ma può essere pericoloso per il tendine d'Achille.
I medicinali immunosoppressori come l'azatioprina, la 6-marcapo-purina e il metotrexato sono d'utilizzo più recente durante la Malattia di Crohn. La loro efficacia è certa, ma il loro effetto è ritardato. Non hanno gli effetti c9ollaterali dei corticoidi, ma richiedono un controllo degli esami del sangue e delle piastrine. POssono infatti diminuire il numero di globuli rossi, delle piastrine e soprattutto dei globuli bianchi. Il loro esatto ruolo è ancora da determinare. Attualmente, sono, in generale, proposti in alcune forme corticoresistenti o corticodipendenti, o per evitare un intervento chirurgico che sarebbe troppo drastico (lesioni estese dell'intestino tenue). È ormai possibile opporsi a uno dei mediatori dell'infiammazione, il TNF (vedere il capitolo "Cause", paragrafo "i fattori immunologici"), fabbricando (o meglio facendo fabbricare a dei topi) degli anticorpi anti-TNFa. L'approvazione negli USA del primo anticorpo anti-TNFa (cA2 ou infliximab = Remicade®) è stata molto (troppo) mediata. Questo farmaco, somministrato solo per via endovenosa, deve attualmente essere considerato come un trattamento eccezionale. Ma apre una via interessante. Molte altre vie sono in attualmente considerate, come l'apporto di mediatori anti-infiammatori, o di molecole che si oppongono all'afflusso o all'adesione delle cellule infiammatorie. "Per esperienza personale posso fin da ora scrivere che il documento è molto poco preciso per ciò che riguarda le notizie sulla MEsalazina o 5-Asa. Il farmaco largamente usato sia per la malattia di Crohn che per la rettocolite emorragica non ha solo gli effetti collaterali che si riportano qua...appena trovo il foglietto illustrativo li scrivo tutti. Tra gli effetti collaterali più pesanti c'è la possibilità di avere forti gastralgie, disappetenza e...pancreatite!!  Soprattutto la pancreatite sembra cosa remota e invece purtroppo non è per niente così. Purtroppo conosco bene una ragazza che poco dopo l'inizio della terapia ha subito "fatto" pancreatite...e il tutto ha complicato non poco il suo quadro già difficile.
Dico questo perchè sebbene la mesalazina sia il farmaco d'elezione per la cura e per evitare le recidive...comporta anche questi problemi che non è giusto tacere. Basti pensare che in fase acuta si può arrivare a ingurgitare anche 8-10 compresse di mesalazina da 400 mg. mentre come terapia di mantenimento lo standard è di 6 compresse da 400 mg al dì.
Ma soprattutto non è conosciuto un altro dato importantissimo ossia che la mesalazina può essere sostituita da altro preparato: la boswellia serrata che sembra avere effetti pari se non maggiori del 5-Asa...senza effetti collaterali.
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